医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关乎民生福祉与医保制度可持续发展。今年以来，在市纪委监委的推动下，宿迁市医保局会同市公安局、法院、检察院等8个部门成立协调小组，在全市范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，查处了一批个人违法违规使用医保基金典型案件。为充分发挥案件的警示、教育作用，持续保持基金监管高压态势，现曝光3起个人违法违规使用医保基金典型案例，以案为鉴敲响警钟！
案例一：刘某隐瞒交通事故第三方责任骗保案
刘某于2024年3月驾驶摩托车与葛某驾驶的轿车发生交通事故，刘某因该起交通事故外伤住院。经交警部门认定，刘某、葛某负该起事故的同等责任，在住院期间，市医保经办机构对刘某进行外伤调查，并明确告知刘某“有第三方责任不纳入医保报销范围”。刘某在知晓“有第三方责任不纳入医保报销范围”情况下，将受伤经过陈述为“骑摩托车不慎摔倒”，未如实陈述交通事故有第三方责任的事实，导致将应由第三方承担的医疗费用纳入医疗保障范围，骗取医疗保障基金支出1,799.15元。
刘某上述行为涉嫌欺诈骗保，违反了《社会保险法》第三十条的相关规定。调查过程中，因刘某拒绝配合市医保局调查，被暂停医保联网结算。依据《行政处罚法》《社会保险法》相关规定，责令陈某退回医保基金，处相应罚款。
案例二：陈某利用医保待遇转卖药品案
经宿豫区医保局调查发现，陈某将从市区某医院购买的药品在自己经营的药店进行二次销售。
陈某上述行为涉嫌利用享受医疗保障待遇机会转卖药品，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宿迁市定点零售药店医疗保障服务协议》相关规定，宿豫区医保局解除该药店医保协议，暂停陈某医疗费用联网结算，责令陈某退回医保基金，处相应罚款。因陈某为中共党员，相关线索已移交纪检监察机关。
案例三：魏某冒用优抚对象身份就医骗保案
泗阳县医保局核查发现，刘某在服刑期间产生医保待遇报销。经进一步调查，刘某母亲魏某在刘某服刑期间，多次持刘某医保卡以代购药名义到医院便民门诊开药，共涉及相关基金支出9399.12元。
魏某上述行为涉嫌以骗取医疗保障基金为目的，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。根据《社会保险法》《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，泗阳县医保局暂停魏某医保联网结算，责令魏某退回医保基金，处相应罚款。
医保基金安全关乎每一位参保人的切身利益，宿迁医保局在此郑重提醒：参保人员要遵守医保法律法规，妥善保管本人医疗保障凭证，切莫因一时贪念，陷入骗保歧途。在此，宿迁市医保局欢迎社会各界对医保基金使用情况进行监督，如发现欺诈骗保线索，可拨打举报电话0527-84368059，共同守护好我们的“看病钱”“救命钱”！