面对医保基金结算流程繁琐、医院资金占用周期长等痛点，市医保局主动破题，以“加速赋能、数字赋能、协同赋能”为抓手，重塑医保基金清算流程。市医保局把清算频率从年度压缩到季度，把线下跑腿变成数据跑路，把单向拨付转为双向互动——一套“组合拳”打下来，资金快了、负担轻了、沟通顺了。近日，市医保局该项基层减负创新实践获上级经验做法推广，成为全市医保系统深化改革、为基层减负的又一亮点。

 

市医保局创新医保季度清算机制

“三项”赋能助力医院减负增效

 

为破解传统模式下医保基金清算周期长、资金回笼慢、运行压力大等难题，市医保局在全国率先创新实施医保基金“季度清算”机制，从资金周转、管理决策、协同治理三维度系统推动医院减负增效。相关经验做法两次获国家医保局刊发推介，并印发文件在全国推广。

一、加速赋能，变“年终决算”为“过程管控”

以周期重塑与结算提速，有效缓解医院资金周转压力。年度清算压缩到季。建立医保基金季度清算机制，医保基金清算频率从年度压缩至季度，逐一明确季度预算额度确定、清算点值计算、清算数额确认等核心环节，医疗机构垫付资金回笼周期平均缩短50%以上，资金压力明显减轻。月度结算全面提速。出台《宿迁市推进医保基金即时结算工作实施方案》，加快医保基金结算速度，月度结算时限从30个工作日压缩至20个工作日，减轻了定点医药机构资金垫付压力。预算分配精确到季。预算管理周期从“按年”转变为“按季”，医院的预算指导性和约束力显著增强，避免问题累积造成的不可逆损失。通过减轻医院垫资压力等一系列组合拳，宿迁市居民本地住院偿付率从2024年上半年的72%稳步上升至2025年四季度的102.85%。

二、数字赋能，变“线下跑腿”为“数据跑路”

以信息系统集成与流程线上化，全面提升管理效率与精度。费用申报“零跑腿”，建设业务财务一体化信息平台，将原先需提交纸质材料的月度结算申报，优化为全流程线上办理，费用申报办理时限缩短5个工作日，有效减轻了医院资料准备负担。特例评审“线上办”，在医保业务平台新增特例单议线上评审模块，将线下集中评审改为线上日常审核，单次评审时间缩短50%以上，专家的评审效率和质量同步提高。清算核算“自动化”，开发季度清算专用模块，能够自动获取、校验、汇总相关数据，高效准确完成季度清算总额的核算与确认，切实减轻了医保工作人员的清算负担。

三、协同赋能，变“单向拨付”为“双向互动”

以透明化沟通与常态化监测，构建医保医疗协同治理新格局。结果公开透明化。建立医保与医疗机构的“管理共同体”，每季度主动向定点医疗机构公开清算结果，包括基金支出明细、区域分配情况等关键信息，增强医疗机构对政策与自身绩效的预期。沟通渠道多元化。定期召开清算结果座谈会、数据发布会，主动解读清算规则、流程和偿付率情况，现场收集反馈意见和清算确认书，形成良性的双向沟通氛围。监测预警常态化。建立基金运行按月监测分析预警机制，每月形成“1个主报告+N个子项分析报告”，对医疗机构费用进行常态监测。根据监测结果，及时进行提醒、约谈或重点检查，构筑起“分析—监测—预警—调度”的闭环管理机制。