宿迁市基本医疗保险待遇政策一览表
职工篇
一、职工医保门诊报销政策
（一）职工门诊统筹保障
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就诊医疗机构 |
起付线 |
报销比例 |
限额 |
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一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫 生服务站等） |
650元 |
70% |
6000元 |
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二级定点医疗机构 |
65% |
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三级定点医疗机构 |
60% |
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备注：1.退休人员起付线为500元，报销比例提高5%。 2.普通门诊起付标准累计计算。 3.门诊慢性病年度最高支付限额计入门诊统筹年度最高支付限额。 |
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（二）门诊慢性病特殊病待遇
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序号 |
待遇 类别 |
待遇政策 |
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病种名称 |
保障范围 |
起付线 |
报销比例（不同等级定点 医疗机构） |
年度限额（元） |
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1 |
门诊慢性病 |
甲状腺功能亢进症、甲状腺功能低下、萎缩性胃炎 |
对应合规药费 |
0 |
90% |
1200 |
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2 |
支气管哮喘、支气管扩张症、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、前列腺增生、强直性脊柱炎、克罗恩病、癫痫 |
对应合规药费 |
0 |
90% |
1600 |
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3 |
高血压Ⅱ、Ⅲ期（合并靶向器官损害、并发症）、糖尿病1型、2型）、冠心病、病态窦房结综合征、脑梗死后遗症、系统性硬皮症、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全 |
对应合规药费 |
0 |
90% |
2000 |
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4 |
门诊特殊病 |
恶性肿瘤（白血病、放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗） |
合规医疗费用 |
按住院标准执行 |
二级 |
92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%） |
门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额 |
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三级 |
90%（累计缴费年限30年以上92.5%） |
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5 |
慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗） |
合规医疗费用 |
按住院标准执行 |
一级（已审批的定点医疗机构） |
96% |
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二级 |
92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%） |
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三级 |
90%（累计缴费年限30年以上92.5%） |
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6 |
门诊特殊病 |
严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神障碍、双向情感障碍、癫痫性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病） |
合规医疗费用 |
按住院标准执行 |
一级（已审批的定点医疗机构） |
96% |
门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额 |
|
二级 |
92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%） |
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三级 |
88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%） |
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7 |
血友病、器官移植术后抗排异治疗 |
合规医疗费用 |
按住院标准执行 |
二级 |
92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%） |
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三级 |
90%；（累计缴费年限30年以上92.5%） |
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8 |
再生障碍性贫血 |
合规医疗费用 |
按住院标准执行 |
二级 |
92%（30年以上退休人员93%） |
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三级 |
88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%） |
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9 |
系统性红斑狼疮 |
合规医疗费用 |
按住院标准执行 |
二级 |
92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%） |
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|
三级 |
88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%） |
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10 |
肺结核 |
合规医疗费用 |
按住院标准执行 |
二级 |
92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%） |
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三级 |
88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%） |
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11 |
血管支架术后抗凝治疗（待遇期一年） |
合规医疗费用 |
按住院标准执行 |
二级 |
92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%） |
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三级 |
88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%） |
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12 |
肾病综合征、慢性肾炎、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期） |
合规医疗费用 |
按住院标准执行 |
二级 |
92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%） |
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三级 |
88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%） |
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13 |
肺动脉高压 |
合规医疗费用 |
按住院标准执行 |
二级 |
92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%） |
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三级 |
88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%） |
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14 |
门诊特殊病 |
帕金森氏综合症 |
合规医疗费用 |
按住院标准执行 |
二级 |
92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%） |
门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额 |
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三级 |
88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%） |
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15 |
骨髓增生异常综合征 |
合规医疗费用 |
按住院标准执行 |
二级 |
92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%） |
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三级 |
88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%） |
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16 |
进行性肌营养不良 |
合规医疗费用 |
不设起付标准 |
70% |
7000 |
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备注：1.享受两种及以上慢性病待遇的，年度限额在最高限额基础上增加400元； 2.职工门诊慢性病、特殊病未按照规定办理异地就医备案的，支付比例为70%。 3.职工医保门诊特殊病起付标准按年度实行累计计算。 4.同时患有两种以上（含两种）门特病种年度只计算一次起付标准，严重精神障碍不设起付标准。 5.门特和住院共用年度支付限额。 |
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（三）国谈药“双通道”管理及单独支付药品
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项目名称 |
待遇范围 |
报销比例 |
报销限额（元） |
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“双通道”管理及单独支付药品 |
合规药费 |
70% |
10万 |
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备注：1.其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、伊马替尼药品职工医保支付比例为75%。 2.经基本医疗保险基金报销之后剩余的个人负担部分，纳入大病保险保障范围。 |
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二、职工医保住院报销政策
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医院等级 |
起付线（元） |
合规费用报销标准 |
报销限额（元） |
备注 |
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一级 |
200 |
96% |
30万 |
年度内多次住院的，从第二次住院起，每次住院起付标准降低100元，最低不低200元。 |
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二级 |
400 |
92%，职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为93% |
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三级 |
600 |
88%，其中职工医保累计缴费年限20年以上30年之下的退休人员为90%，职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为92.5% |
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合规转外、居外 |
按照市内相同等级医院起付线、报销比例执行 |
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未按规定办理转外备案 |
按照市内相同等级医院起付线执行，报销比例70% |
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三、职工医保生育报销政策
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待遇类别 |
合规费用报销标准 |
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生育的产前检查、流产引产（含并发症、合并症） |
基本保障范围内医疗费用报销100% |
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住院分娩 |
在二级以下医疗机构住院分娩的（含并发症、合并症）基本保障范围内医疗费用报销100% |
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在三级医疗机构住院分娩的（含并发症、合并症）基本保障范围内医疗费用报销80％ |
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职工未参保未就业配偶生育医疗费用 |
按照上述规定报销比例的50%报销，与居民医保不重复报销 |
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计划生育医疗费用 |
实施计划生育手术以及因计划生育手术住院期间引起的并发症、合并症的基本保障范围内医疗费用报销100% |
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生育津贴 |
用人单位连续缴满10个月后，由用人单位申报领取，与职工工资不重复发放。生育津贴高于职工工资的，用人单位应将差额部分发放给职工，低于职工工资的，由用人单位补足 |
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一次性营养补助 |
符合规定生育或者妊娠满七个月引产， 按照全市上年度在岗职工年平均工资的2%发放 |
四、职工大病保险
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项目名称 |
起付线（元） |
报销标准 |
年度报销限额 |
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职工大病保险 |
17000 |
起付线之上8万元以下60%，8万元之上80% |
无 |