2026年宿迁市基本医疗保险待遇政策一览表
居民篇
一、居民医保门诊报销政策
（一）普通门诊
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就诊机构 |
起付线（元） |
报销 比例 |
待遇 范围 |
单日处方限额 |
年度 限额（元） |
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乡镇一级医院、村居卫生机构 |
0 |
55% |
合规药费 |
乡镇一级医院100元；村居卫生机构30元 |
300 |
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城区一级、二级、三级医疗机构 |
30 |
50% |
合规药费 |
无 |
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备注：实行药品零差率的公办村卫生室、社区卫生服务站一般诊疗费报销6元/次，公办乡镇医疗机构、社区卫生服务中心一般诊疗费报销7元/次。 |
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（二）居民门诊慢性病特殊病
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序号 |
待遇 类别 |
待遇政策 |
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病种名称 |
保障范围 |
起付线 （元） |
报销比例（不同等级定点 医疗机构） |
年度限额（元） |
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1 |
门诊慢性病 |
冠心病、慢性支气管合并肺气肿 |
对应合规药费 |
0 |
70% |
1000 |
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2 |
糖尿病、高血压病Ⅲ期、脑卒中后遗症 |
对应合规药费 |
0 |
70% |
2000 |
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3 |
门诊特殊病 |
恶性肿瘤（白血病、放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗） |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
二级 |
80% |
门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额 |
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三级 |
80% |
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4 |
慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗） |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
一级（已审批的定点医疗机构） |
85% |
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|
二级 |
80% |
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|
三级 |
80% |
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5 |
严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神障碍、双向情感障碍、癫痫性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病） |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
一级（已审批的定点医疗机构） |
85% |
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二级 |
75% |
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三级 |
70% |
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6 |
血友病、器官移植术后抗排异治疗 |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
二级 |
80% |
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三级 |
80% |
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7 |
再生障碍性贫血 |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
二级 |
75% |
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|
三级 |
70% |
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8 |
系统性红斑狼疮 |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
二级 |
80% |
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|
三级 |
80% |
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9 |
肺结核 |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
二级 |
75% |
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|
三级 |
65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上） |
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10 |
儿童I型糖尿病 |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
二级 |
75% |
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三级 |
65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上） |
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11 |
门诊特殊病 |
儿童孤独症 |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
二级 |
75% |
门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额 |
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三级 |
65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上） |
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12 |
儿童生长激素缺乏症 |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
二级 |
75% |
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|
三级 |
65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上） |
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13 |
肺心病 |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
二级 |
75% |
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|
三级 |
70% |
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14 |
肺动脉高压 |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
二级 |
75% |
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三级 |
65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上） |
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15 |
慢性乙肝合并肝硬化（失代偿期）、肾病综合征、帕金森氏病 |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
二级 |
80% |
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三级 |
80% |
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16 |
骨髓增生异常综合征 |
合规医疗费用 |
按照住院标准执行 |
二级 |
75% |
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三级 |
70% |
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17 |
进行性肌营养不良 |
合规医疗费用 |
不设起付标准 |
70% |
6000 |
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备注：1.享受两种及以上慢性病，年度限额按照最高限额计算。 2.门诊慢性病未按规定办理异地就医备案的，支付比例下调20个百分点。 3.居民门诊特殊病已按规定办理异地就医备案的，参照住院起付线之上2万元以下60%，2万元之上65%；未按规定办理异地就医备案的，起付线之上2万元以下45%，2万元之上50%。 4.居民医保门诊特殊病起付标准按年度实行累计计算。同时患有两种以上（含两种）门特病种年度只计算一次起付标准，严重精神障碍不设起付标准。 5.门特和住院共用年度支付限额。 |
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（三）居民两病门诊专项保障
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病种 |
待遇范围 |
报销比例 |
报销标准（元） |
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高血压 |
合规药费 |
50% |
800 |
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糖尿病 |
合规药费 |
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备注：1.同时患有高血压、糖尿病的年度报销限额1200元。 2.限二级及以下医疗机构。 |
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（四）国谈药“双通道”管理及单独支付药品
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项目名称 |
待遇范围 |
报销比例 |
报销限额（元） |
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“双通道”管理及单独支付药品 |
合规药费 |
60% |
10万 |
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备注：1.其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、甲磺酸伊马替尼药品居民基本医疗保险报销比例为70%。 2.经基本医疗保险基金报销之后剩余的个人负担部分，纳入大病保险保障范围。 |
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二、居民医保住院报销政策
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医院等级 |
起付线（元） |
合规费用报销标准 |
报销限额（元） |
备注 |
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一级 |
300 |
85% |
30万 |
市内（长居异地）年度内多次住院的，从第二次住院起，每次住院起付标准降低100元，最低不低于300元。 |
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二级 |
600 |
75% |
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三级 |
900 |
起付线之上2万以下65%，2万之上70% |
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合规转外 |
1500 |
起付线之上2万以下60%，2万之上65% |
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未按规定转外 |
1500 |
起付线之上2万元以下45%，2万元之上50%。 |
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居外 |
按照市内相同等级医院起付线、报销比例执行 |
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备注：因急诊抢救发生的合规门诊费用按照住院报销政策执行。 |
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三、居民大病保险政策
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项目名称 |
待遇范围 |
起付线（元） |
报销标准 |
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居民大病保险 |
合规费用 |
17000 |
起付线之上8万元以下60% |
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8万元之上80% |
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备注：1.医疗救助对象起付线为8500元，大病报销比例提高5个百分点。 2.城乡居民大病保险异地就医（不含长期居外就医）报销标准为起付线之上10万元以下60%，10万元之上70%。 |
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