为持续深化医保支付方式改革、提升基金使用效能，宿迁市医保局紧扣国家和省医保局改革部署，聚焦 “病种目录、季度清算、特例单议、数据发布、意见反馈” 五大关键环节，构建起一套科学、精细、协同的DIP付费管理体系，初步实现“医保基金更安全、医疗机构得发展、参保群众获实惠”的三方共赢格局。

一、优化病种目录，让分组“更精准”。病种目录是DIP付费的“度量衡”。我市坚持 “本地化、动态化、精细化” 原则，开展历史数据专项治理行动，深度对接全市定点医疗机构诊疗数据，全面采2025年全市全量住院病案首页数据，累计归集有效病例超76.38万份，构建形成符合我市医疗实际的病种目录库共4144个病种，其中核心病种3688个，综合病种127个，床日病种107个；核心病种含日间手术病种56个，基层病种72个，国家核心病种3373个，占比91.46%，较上年提高0.67个百分点。

二、创新季度清算，让运行“更稳健”。为缓解定点医疗机构资金运行压力，创新建立 “年初预算、按月结算、季度清算、年度考核” 的资金拨付机制。改变以往“年终算总账”的长周期模式，医保经办机构每季度根据DIP分值点值及机构服务量进行预拨付，有效减轻医院垫付医保资金的压力，让医疗机构能将更多精力投入到学科建设与服务质量提升上。

三、畅通特例单议通道，让救治“无顾虑”。针对DIP标准化支付可能对疑难重症、新技术应用带来的“亏损”顾虑，我市建立健全 “特例单议” 绿色通道，为医疗技术创新和重症救治兜底。组建由临床、医保、病案专家组成的评审库，定期对申报病例进行公开、公平、公正的评议，对符合规定的病例，按实际发生费用给予合理补偿。2025年收集医疗机构申请特例单议1870例，通过1807例，通过率96.63%，有效消除医院的“后顾之忧”。

四、强化数据公开发布，让沟通“更透明”。建立常态化的数据发布与沟通机制，定期向医疗机构通报基金收支、病种结构、分值点值、费用消耗指数等核心指标。引导医疗机构规范诊疗行为、主动控费、优化路径、调整病种结构。2025年，宿迁DIP覆盖范围内的医疗费用46.63亿元，同比下降12.43%，医疗费用不合理增长态势得到扭转，同时定点医疗机构药占比24.18%，同比下降11.41%；三四级手术占比达10.64%，同比上升3.48%，医疗费用结构呈优化趋势，医疗行为更趋规范。

五、健全意见反馈渠道，让改革“聚合力”。充分发挥桥梁纽带作用，组织开展DIP病种目录的病种分组、分值、系数等专家论证和征求意见，形成“医保牵头、专家主导、多方参与”的论证格局。先后召开各类论证会10场，收集临床意见504条，采纳405条，最大限度凝聚改革共识，医保与医疗机构的协同互信显著增强，形成“风险共担、利益共享”的改革共同体。